האוכלוסייה מתבגרת ומזדקנת בקצב מהיר. כמדינה המצטיינת באורך חיי תושביה, יותר ויותר אנשים מבוגרים נזקקים לניתוחים תחת הרדמה. באדם עם מחלת לב, גם כאשר מצבו יציב ואינו סובל מתופעות כמו כאבים בחזה, קוצר נשימה וכושר גופני ירוד, הלב שלו ומערכת כלי הדם מתנהגים באופן שונה. המערכת נמצאת במצב דחק (סטרס), משתמשת ברזרבות התפקודיות והתוצאה היא בדרך כלל תופעות כמו יתר לחץ דם, יכולת תפקודית מוגבלת וקצב לב גבוה. חולים אלו לכן מתבקשים ליטול תרופות שיאטו את הלב, יורידו את לחץ הדם לערכים תקינים, יאטו הצטברות שומנים וימנעו הצטברות נוזלים בגוף.

חלק משמעותי מחולים אלו סובל גם ממחלת הסוכרת, אשר פוגעת ללא רחם בכלי הדם בגוף ולכן מחייבת שמירה על תזונה נכונה ונטילת תרופות ייעודיות. בגילאים של מעל 65, חולי סוכרת מהווים 25% מהאוכלוסייה, ומהווים כ-30% מהחולים העוברים צנתור או ניתוח בלב.

השמנת היתר הנצפית כיום, צפויה להכפיל את מספר חולי הסוכרת בעשרים השנה הקרובות. אצל החולים בסוכרת שכיחות תופעות הלוואי של המחלה, פגיעה בלב ובכלי הדם, פגיעה בתפקוד הכליות, בעצבים ובעיניים.

כל ניתוח שחולה הלב נזקק לו, גם ניתוח רגיל שאינו ניתוח לב, מהווה איום של הפרת האיזון העדין. הניתוח מגביר מאוד את מצב הדחק, החל מההתרגשות שלפני והמשך בניתוח עצמו, החתך בעור והטיפול הניתוחי במחלתו. אנו חייבים להכין את החולה לניתוח ולהביאו למצב מיטבי ביום הניתוח. מטרתנו שלא יקרה אירוע לבבי כמו איסכמיה (חוסר יחסי של חמצן ללב) או אוטם בלב, כי אלו מצבים מסכני חיים. בחולה סוכרת, שכיח מאוד שמצב הדחק גורם ליציאה מהאיזון המלווה בעליה חדה ברמת הסוכר בזמן הניתוח. הרבה מחקרים הראו שיתר הסוכר (היפרגליקמיה) כרוך בתחלואה ותמותה גבוהים יותר לאחר הניתוח.

"הרופא המרדים הינו הביטוח שלך לקראת ניתוח ובזמן הניתוח. הוא מודע לזהירות המתבקשת בטיפול בחולי הלב ועל כן מומלץ לחולה הלב להתייעץ עמו"

בנקודה זו נכנס הרופא המרדים לפעולה. המרדים הינו למעשה הרופא ששומר על החולה בזמן הניתוח, ומאפשר למנתח להתרכז בעבודתו. חשוב לכן שרופא מרדים מומחה יראה את החולה לפני הניתוח, יבחן את מאפייני מחלתו וימליץ אלו בדיקות נוספות על החולה לבצע בכדי שתמונת מחלת הלב תהיה ברורה. המרדים עשוי להמליץ על ביצוע בדיקות דם נוספות, כמו רמות סוכר או תפקוד הכליות, על בדיקת א.ק.ג., זו הפעילות החשמלית של הלב, על מבחן מאמץ, מיפוי לב לזיהוי אזורים עם תפקוד פגום בלב, סריקת אקוקרדיוגרפיה של הלב המזהה תפקוד שריר הלב והמסתמים, ואולי אף על צנתור לב וירטואלי באמצעות בדיקת דימות CT של הלב, או במקרים מאוד רציניים אף על צנתור לב ממשי. כל הבדיקות הללו מיועדות להכנת חולה עם מחלת לב לניתוח מורכב, לאו דווקא לניתוח לב.

הנטייה של הרפואה המודרנית כיום, בחולה לפני ניתוח, היא להתבסס על הערכה קדם ניתוחית באמצעים לא חודרניים ולהימנע ככל האפשר מצנתור לב לפני ניתוח. בדיקת CT של הלב הינה אמצעי חדשני המזהה חסימות בתוך עורקי הלב , אינפורמציה חשובה ביותר לרופא המרדים. הסיבה לרצון להימנע מצנתור לב לפני ניתוח היא, שמצרף הסיכונים שנובע מהצנתור ומשולב בסיכון הניתוחי, הינו גבוה יותר מהסיכון בהערכה נכונה בבדיקת רופא, התאמת תרופות והרדמה בטכניקות המיועדות לחולי לב.

כיום כמעט לכול חולה לב יש ביטוח משלים, אם במסגרת קופת החולים שלו, או בחברת ביטוח, במסגרתו הינו זכאי לחוות דעת אצל רופא מומחה. לכן, מאוד מתאים שחולה המתוכנן לניתוח ינצל את זכותו לחוות דעת לביקור אצל רופא מרדים מומחה שיכינו לניתוח וייתן בידו חוות דעת רלוונטית ומוצקה על מוכנותו לניתוח. הרופא המרדים יתייחס במיוחד לתופעות הלוואי של החולה הסוכרתי ויציע בדיקות נוספות בהתאם. בחולים אלו ישקול הרופא המרדים אם יש צורך בהפסקת הטיפול בסוכרת, או החלפת התרופות, או אם לא צפוייה תקופת צום ממושכת, יתכן וימליץ לא לשנות כלל את הטיפול. הרופא המרדים מקבל את החלטתו על פי סיפור המחלה, התרופות שנוטל החולה, משך וטיב הניתוח, ועל פי הצפי של תקופת ההחלמה. מאוד חשוב למנוע חריגה ברמת הסוכר, הן כלפי מעלה, יתר סוכר, ומסוכן אף יותר, תת-סוכר, היפוגליקמיה, המסוכנת מאוד למוח.

"אחת הבעיות הקשות שעל הרופא המרדים לשקול ולהמליץ, היא מה לעשות עם מדללי הדם שהחולה נוטל?"

אחת הבעיות הקשות שעל הרופא המרדים לשקול ולהמליץ, היא מה לעשות עם מדללי הדם שהחולה נוטל? באוכלוסייה המתבגרת, כמעט כל חולה אחרי אירוע מוחי, בעיה בכלי הדם, הפרעה בקצב הלב, לאחר אוטם לב (התקף לב), או לאחר צנתור לב, מקבל טיפול במדללי דם. הוא מקבל הוראות קפדניות על המינון המותר, על הסכנות לדמם במידה וייטול יותר מידי, או הסכנות לאירוע קרישה עם סתימת כלי דם, או שליחת תסחיף של קריש דם, במידה ולא יקפיד על נטילת תרופות מדויקת. כאשר חולה לב זה צריך לעבור ניתוח, רוב מוחלט של המנתחים יידרשו הפסקת מדללי הדם כשבוע לפני הניתוח, בכדי למנוע דימום יתר בזמן הניתוח. על הרופא המרדים לנווט את הפסקת הטיפול, החלפתו לתרופות קצרות טווח, אותן ניתן יהיה להפסיק מספר שעות לפני הניתוח ומועד חידוש הטיפול לאחריו.

לרופאים המרדימים ישנן טכניקות הרדמה מיוחדות לחולי לב, הכוללות שימוש זהיר בתרופות הרדמה שפחות גורמות לדיכוי הלב וירידת לחץ דם. יש להם טכניקות מיוחדות לניטור החולה בזמן הניתוח, המאפשרות זיהוי מצבים בהם הלב נכנס למצוקה בזמן הניתוח, כמו מדידות פעילות הלב החשמלית, מדידות לחצים בלב ובכלי הדם ואף מעקב אקוקרדיוגרפי המאפשר לראות כיצד מתפקד הלב, המסתמים ומעקב אחר מתן הנוזלים לחולה בזמן הניתוח, וכל זאת בזמן אמת.

תרופות מדללות דם מהוות מכשול רציני ביכולת הרופא המרדים להציע הרדמה אזורית (אפידורלית). זו הרדמה מאוד מומלצת כאשר הניתוח הינו בפלג הגוף התחתון, אך אסור לבצע זריקה אפידורלית בגב החולה הנוטל מדללי דם. הרדמה אזורית מאפשרת טיפול מיטבי בכאב שלאחר הניתוח, באמצעות מתן תרופות משככות כאבים ישירות לצנתר האפידורלי. הטיפול המקובל כיום הינו לחבר את החולה למשאבה המזליפה את התרופה משככת הכאב בצורה מתמשכת למשך כיומיים. צריך לזכור, שדווקא בחולה לב, טיפול טוב בכאב חשוב שבעתיים, משום שכאב הינו מצב דחק וחולה הלב אינו מתמודד טוב עם כך ועלול לפתח מצב של איסכמיה לבבית.

שיטה נוספת לשיכוך הכאב בזמן הניתוח היא ביצוע חסימה עצבית. תחת שיקוף, באמצעות מכשיר אולטראסאונד, המרדים מזהה את מקבץ העצבים שאחראים לכאב באזור הניתוח ומזריק חומר הרדמה סביבם. לעתים מאפשרת שיטה זו של חסימה עצבית להשתמש בה כשיטת ההרדמה היחידה בניתוחים מסוימים. ההשפעה של חומרי ההרדמה נמשכת שעות ארוכות לאחר הניתוח וניתן אף להמשיך בהזלפתם במשאבה. ניתן להשתמש בחסימה עצבית גם בחולי לב המקבלים מדללי דם, אם כי בזהירות.

מסר חשוב ביותר בחולי לב שאותו מנסה הרופא המרדים לנטוע, הינו המודעות לחשיבות חידוש התרופות לטיפול במחלת הלב מיד לאחר הניתוח. ברגע שהחולה מסוגל לבלוע, הוא חייב לחדש את הטיפול התרופתי בלב ללא שיהוי. כל דחיה היא סכנה ללב והשפעת הדחייה בחידוש הטיפול ניכרת בסיכון מוגבר לפגיעה בלב גם חודשים לאחר הניתוח. הדבר נכון גם בתרופות לסוכרת. חייבים לחדשן מיד לאחר הניתוח, ברגע שהחולה מתחיל לאכול. אם נזקק למספר ימים ללא כלכלה דרך הפה, חשוב לאזן את רמת הסוכר במתן תרופות לווריד.

לסיכום, הרופא המרדים הינו הביטוח שלך לקראת ניתוח ובזמן הניתוח. הוא מודע לזהירות המתבקשת בטיפול בחולי הלב ועל כן מומלץ לחולה הלב להתייעץ עמו בכל שאלה הקשורה להכנה לניתוח.

* פורסם לראשונה ב"הארץ"

פרופ' בנימין דרנגר, פרופ' להרדמה, מנהל היחידה להרדמה אורתופדית במרכז הרפואי הדסה בירושלים, יו"ר איגוד הרופאים המרדימים בישראל