נוגדי ויטמין K

מניעת אירועי Venous thromboembolism בקרב חולי סרטן

צוות של 24 מומחים בתחומים שונים גיבש סדרת הנחיות בין-לאומיות למניעת אירועי venous thromboembolism בחולי סרטן ולטיפול בהם

12.02.2013, 10:44

סרטן הוא גורם סיכון חשוב ובלתי תלוי לאירועי venous thromboembolismי(VTE), המופיעים אצל כ-20% מחולי הסרטן. אירועי VTE הם גורם פרוגנוסטי בלתי תלוי בקרב חולי סרטן. ההנחיות שפורסמו עד כה לגבי טיפול באירועי VTE ומניעתם בקרב חולי סרטן הטרוגניות. צוות של 24 מומחים בתחומים שונים גיבש סדרת הנחיות בין-לאומיות בנושא.

בטיפול באירועי VTE מוכחים, מומלץ טיפול ב-low molecular weight heparinי(LMWH), וניתן להשתמש גם ב-fondaparinux או בהפרין (unfractioned heparin). אפשר לשקול טיפול טרומבוליטי במקרים ספציפיים, אך הוא אינו מומלץ באופן גורף.

פקקת ורידית (אילוסטרציה)

פקקת ורידית (אילוסטרציה)

יש לשקול שימוש ב-vena cava filtersי(VCF) כאשר יש התוויית נגד לטיפול נוגד קרישה, או במקרי חזרה של תסחיף ריאתי (PE – pulmonary embolism) בעת טיפול נוגד קרישה מיטבי. במקרים שבהם נעשה שימוש ב-VCF עקב התוויית נגד לטיפול נוגד קרישה, יש לבחון את התוויות הנגד ולהתחיל בטיפול נוגד קרישה כאשר המצב מאפשר להתחיל בטיפול זה באופן בטוח. VCF אינם מומלצים במסגרת מניעה ראשונית של אירועי VTE בקרב חולי סרטן.

בתקופה שלאחר אירוע VTE, טיפול ב-LMWH למשך 3 חודשים לפחות עדיף על טיפול בנוגדי ויטמין K. טיפול ב-idraparinux אינו מומלץ. לאחר 3–6 חודשים יש לשקול המשך טיפול ב-LMWH או בנוגדי ויטמין K על סמך בחינה פרטנית של יחס התועלת והסיכון, הסבילות לטיפול, העדפות המטופל ומידת פעילות מחלת הסרטן.

באירועי VTE חוזרים המופיעים בעת טיפול נוגד קרישה, אם הטיפול הקודם היה בנוגדי ויטמין K מומלץ מעבר לטיפול ב-LMWH, ואם הטיפול הקודם היה ב-LMWH מומלצת הגדלת המינון. כמו כן אפשר לשקול שימוש ב-VCF.

במניעת אירועי VTE סביב ניתוח, מומלץ טיפול ב-LMWH אחת ליום או טיפול בהפרין במינון נמוך שלוש פעמים ביום. יש להתחיל בטיפול המונע 2–12 שעות לאחר הניתוח, ולהמשיך בו במשך 7–10 ימים לפחות. המידע הקיים אינו מאפשר השוואה בין סוגי LMWH שונים, ואין מידע התומך בשימוש ב-fondaparinux כחלופה ל-LMWH. מומלץ טיפול במינון המניעתי הגבוה ביותר של LMWH. במקרים של סיכון גבוה לאירועי VTE וסיכון נמוך לאירועי דמם יש לשקול טיפול ממושך (4 שבועות) לאחר לפרוטומיה. הטיפול המונע המומלץ סביב ניתוח לפרוסקופי זהה לטיפול המומלץ סביב ניתוח פתוח. אמצעים מכניים אינם מומלצים כטיפול יחיד, מלבד במקרים שבהם יש התוויית נגד לטיפול פרמקולוגי.

למטופלים חולי סרטן מאושפזים הסובלים מהגבלה בתנועתיות, מומלץ טיפול מונע ב-LMWH, בהפרין או ב-fondaparinux. למטופלים בכימותרפיה לא מומלץ טיפול למניעת VTE באופן שגרתי. עם זאת, אפשר להמליץ על טיפול מניעתי ראשוני לטופלים הסובלים מסרטן הלבלב או מסרטן הריאה ומטופלים בכימותרפיה, שאצלם הסיכון לדמם נמוך.

לילדים ולמבוגרים הסובלים מ-ALL ומטופלים ב-L-asparaginase, אפשר לשקול טיפול פרופילקטי. בטיפול ב-thalidomide או lenalidomide בשילוב עם סטרואידים ו/או כימותרפיה, מומלץ טיפול מונע נגד VTE. במקרים אלו לנוגדי ויטמין K במינון נמוך, ל-LMWH במינון מניעתי וכן לאספירין במינון נמוך השפעה דומה, אולם יעילותם אינה מבוססת.

לגבי מצבים ייחודיים כגון גידולי מוח, אי-ספיקת כליות חמורה, טרומבוציטופניה או היריון, ההנחיות אינן חד-משמעיות.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Farge et al.; International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, J Thromb Haemost 2013; 11: 56–70.

נושאים קשורים:  נוגדי ויטמין K,  LMWH,  קרישיות יתר,  פקקת ורידים,  הפרין,  תסחיף ריאתי,  סרטן,  fondaparinux,  מחקרים
תגובות