הודעות הוועד

הפעלת מערכת הקרישה בזיהום עם 19-COVID

מסמך מעודכן עם המלצות למעקב וטיפול בחולים, על פי מה שידוע כיום. מסמך זה מחמיר את ההמלצות לטיפול אנטיקואגולנטי בחולים

קריש דם (איור אילוסטרציה)
קריש דם (איור אילוסטרציה)

הפעלת מערכת הקרישה בזיהום זה תתבטא כמו בזיהומים אחרים בעליה ב-dimer-D, הארכת PT, טרומבוציטופניה וירידה בפיברינוגן. ככל שהשינוי במדדים אלו גדול יותר, הסיכון לתמותה גבוה יותר.

המדד שבקורולציה הטובה ביותר לפרוגנוזה הוא רמת ה-dimer-D.

במאמר שפורסם לאחרונה (1) על חולים עם מחלה קשה (הגדרה: מעל 30 נשימות לדקה, סטורציה באוויר חדר פחות מ-93%, mmHgי300 ≤FiO2/PaO2). מתן מניעתי של קלקסן או הפרין הוריד בכ-40% את התמותה. האפקט היה יותר משמעותי ככל שה-dimer-D של המטופל היה גבוה יותר (בקבלה או אם החמיר ואז הוחל טיפול נוגד קרישה).
(coagulopathy induced sepsis (SIC - מדד המנבא תמותה וכולל פרמטרים של הפעלת מערכת הקרישה.

המלצות המבוססות על המלצות החברה העולמית לקרישת הדם: (2)
1. לקחת בקבלה לכל חולי הקורונה המאושפזים dimer-D, PTT, PT, פיברינוגן, ספירה.
2. בחולים הקשים מעקב בדיקות אלו פעם ביום. אם זקוקים לתמיכה עם מוצרי דם, מעקב הבדיקות 3-2 ביום.
3. בחולים שלא מוגדרים כקשים עם די-דימר מעל 3 ואין מניעה, לתת טיפול בקלקסן או הפרין מניעתי. להתאים למשקל ותפקוד כלייתי.
4. מומלץ לבצע הערכה של אומדן פדואה ולתת קלקסן או הפרין בהתאם להמלצות האומדן. הערכה חוזרת כל 48 שעות.
5. בשחרור להמליץ על המשך טיפול מניעתי ל 14 ימים ועד חזרה לניידות כטרם הזיהום.

לאחרונה פורסם מאמר מהולנד על שיעור גבוה של טרומבוזה בחולי קורונה בטיפול נמרץ למרות טיפול מניעתי (3). כמו כן עדויות מניתוחים שלאחר המוות על שיעור גבוה של טרומבוזות בריאות ובאיברים נוספים (4). בעקבות ממצאים אלו מומלץ:
6. בחולים קשים, שאין מניעה, לתת טיפול אנטיקואגולנטי בחצי מינון טיפולי (עדיף מחולק ל-2.)
7. על סמך העבודות שפורסמו עד היום, אין התוויה לטיפול אנטיקואגולנטי מלא בחולים קשים, ללא אירוע טרומבוטי מוכח. יש צורך בניסוי הבודק את התועלת של אנטיקואגולציה מלאה לעומת מינון מניעתי.

מקורות: 

1. Ning Tang et al, Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus
disease 2019 patients with coagulopathy. JTH, 3.2020.
2. Jecko Thachil et al, ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID19. JTH, 3.2020.
3. Klok F.A. et al, Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19.
Thromb. Res, 4.2020
4. Marisa Dolhnikoff et al, Pathological evidence of pulmonary thrombotic phenomena in severe COVID19. JTH, 4.2020.

נושאים קשורים:  הודעות הוועד
תגובות