• יו"ר: פרופ' גליה ספקטר
  • מזכירה: ד"ר ענת רבינוביץ
  • גזבר: ד"ר אורלי אבנרי
  • חבר ועד: ד"ר אהרון לובצקי
  • חבר ועד: ד"ר אבי לידר
  • חברת וועד נציגת המעבדות: ד"ר ענת קרן
מגזין

רשם תסחיף ריאתי, 2022-2017

על אף שמדובר במחלה שכיחה עם שיעור תמותה גבוה, בישראל לא קיים כל ידע לגבי היארעות, טיפול ותוצאים קליניים של תסחיף ריאתי | תוצאות סקר פרוספקטיבי שנערך ב"שיבא", המתפרסמות כאן לראשונה, משלימות את התמונה החסרה

מחלה ונו-תרומבוטי [Veno-thrombotic event (VTE)] הינה המחלה הקרדיווסקולרית השלישית בשכיחותה לאחר אוטם שריר הלב ושבץ מוחי. לפי סקרים שנעשו בעולם המערבי, שיעור האירועים מגיע ל-200 מקרים ל-100,000 תושבים לשנה, שיעור שמתרגם בישראל לכ-19,000 מקרים חדשים בשנה, שיעור שלא נופל בהרבה ממספר האירועים הכליליים והמחיים המתועדים מדי שנה בישראל. כשני שלישים מהמקרים מציגים את עצמם עם תסחיף ריאתי, הקשור בשיעור תמותה גבוה ותחלואה כרונית משמעותית.

למרות השכיחות והמשמעות הפרוגנוסטית, המידע הקיים בישראל לגבי ההיארעות, הטיפול והתוצאים הקליניים של תסחיף ריאתי הוא מועט מאוד. בניגוד לסקרים לאומיים עיתיים של אירועים כליליים חדים או מחיים, לא קיימים בישראל סקרים לאומיים הנוגעים לאירועים תרומבוטיים ורידיים, כולל לא של תסחיף ריאתי וכתוצאה מכך הנתונים לגבי תמותה ותחלואה מתסחיף ריאתי חסרים.

במהלך שלוש השנים האחרונות נערך ב"שיבא" סקר פרוספקטיבי שמטרתו אפיון חולי תסחיף ריאתי, הטיפול בהם והתוצאים הקליניים קצרי וארוכי הטווח. בסקר נכלל 1,003 חולים עוקבים, שפנו ו/או אושפזו ב"שיבא" בשל תסחיף ריאתי כסיבת האשפוז העיקרית במרוצת השנים 2017-2020. נתוני מעקב נאספו לאחר שלושה חודשים ובתום שנה.

הגיל החציוני של החולים היה 68 שנים (78-55). 56% מהחולים היו חולות, כך שבניגוד למוכר באירועים וסקולריים עורקיים (אוטם שריר הלב ואירועים מוחיים) מדובר היה במחלה עם "העדפה" נשית, כמוכר בספרות ובסקרים דומים שנעשו באירופה ובארה"ב. ב-17% מהחולים היה מדובר באירוע תרומבוטי חוזר וביותר מ-70% מהחולים תועד משקל עודף.

גורמי סיכון לתסחיף ריאתי

בעבר נהגנו לחלק את המקרים של תסחיף ריאתי לכאלה עם גורם רקע ברור כגון טיסה טרנסאטלנטית, נטילת גלולות למניעת הריון, שכיבה ממושכת בשל מחלה ועוד (Provoked PE) ומקרים שבהם לא ניתן לזהות גורם פרובוקציה (Unprovoked PE). החלוקה הנ"ל הכתיבה בעבר את הגישה הטיפולית בכלל ואת משך הטיפול בנוגדי קרישה בפרט. לאחרונה, גישה זאת ננטשה וכפי שבא לידי ביטוי בקווים המנחים לטיפול בתסחיף ריאתי מטעם האיגוד הקרדיולוגי האירופאי שפורסמו בשנת 2019, מומלץ על טיפול נוגד קרישה ארוך טווח ללא קשר לקיום גורם פרובוקציה, פרט למספר מצבים בודדים שבהם קיים גורם חזק ברור שניתן לסילוק (כגון טראומה מורכבת עם שברים או ניתוח עם הרדמה ממושכת).

בסקר ב"שיבא" מצאנו כי אכן במרבית החולים שאושפזו עם תסחיף ריאתי ניתן היה להצביע על גורם פרובוקציה. הגורמים השכיחים היו מחלת סרטן (שהיתה ב-90% פעילה), ניתוח או מצב של אי-מוביליזציה רסנטיים, וב-10% מהנשים שלקו בתסחיף-ריאתי - נטילת גלולות למניעת הריון, HRT (תכשירים הורמונליים לאחר גיל הבלות) או הריון. ממצאים אלה תואמים את המוכר בספרות ובסקרים בינלאומיים אחרים, שמראים כי מחלת הסרטן מהווה את אחד הגורמים העיקריים הקשורים בהתפתחות תסחיף ריאתי, שמנגד מהווה סיבה חשובה לתמותה ותחלואה בקרב חולי סרטן (איור מס' 1).

איור  1. צילום: שיבא

תסמינים קליניים

בסקר תועדו התסמינים עימם חולי ה-PE הציגו את עצמם. הסימפטום השכיח ביותר היה כצפוי קוצר נשימה (80%) ובמקום השני כאבי חזה (27%) וכאבי חזה בעלי אופי פלויריטי. תסמינים שכיחים פחות כללו שיעול וגניחת דם. חשוב לציין כי ב-10% תסמין הפתיחה היה סינקופה וב-11% שוק או החייאה.

מעניין לציין כי רק בפחות מרבע מהחולים נמצאו ממצאים פיזיקליים המצביעים על DVT (איור מס' 2).

איור 2. צילום: שיבא

ריבוד החולים כמפתח לגישה הטיפולית לחולה עם תסחיף ריאתי

בחולים עם תסחיף ריאתי המפתח להחלטות הטיפוליות הינו דרגת הסיכון. מקובל לחלק את החולים לאלה בסיכון גבוה, סיכון בינוני (מתחלק לסיכון בינוני נמוך ובינוני גבוה) וסיכון נמוך. חולים בסיכון גבוה מתאפיינים בחוסר יציבות המודינמית מתמשכת כביטוי לחומרת הפגיעה בתפקוד החדר הימני.

חולים יציבים המודינמית אך עם סימני העמסה על החדר הימני יוגדרו חולים בסיכון בינוני. סימני העמסה על חדר הימני כוללים סימני העמסה הדמייתים בבדיקת סי.טי או בבדיקת אקו לב (הרחבת החדר הימני ו/או ירידה בתפקודו) או סימנים מעבדתיים (עליית טרופונין ו/או BNP. במידה שקיימים הן סמנים הדמייתים והן ביוכימיים, מדובר בחולים בסיכון בינוני-גבוה, ובמידה שקיים רק סמן מעבדתי או רק הדמייתי, החולה יוגדר כסובל מתסחיף ריאתי בדרגה בינונית נמוכה.

החלוקה הנ"ל (איור מס' 3) מהווה מפתח להחלטות טיפוליות, רמת ההשגחה והניטור של החולים ובמידה רבה קובעת את הפרוגנוזה של החולים. בסקר שבוצע ב"שיבא", 7.5% מהחולים הוגדרו כחולים בסיכון גבוה ו-22.5% נוספים כחולים בסיכון בינוני-גבוה (סה"כ שליש מהחולים). חולים אלה (30% מהחולים) נמצאו בסיכון משמעותי המחייב ניטור ומעקב קפדניים ובמקרים רבים אשפוז ביחידות לטיפול נמרץ ו/או ביחידות מוגברות.

איור 3. צילום: שיבא

שיעורים אלה דומים למוכר בספרות ובסקרים שונים ומעידים על הנטל המשמעותי שחולי תסחיף ריאתי מטילים על המערכת האשפוזית במידה שהם זוכים לרמת ניטור והשגחה כמומלץ על ידי הקווים המנחים הרלוונטיים.

כ-46% מחולי ה-PE שאושפזו סבלו מתסחיף ריאתי בדרגת סיכון בינונית-נמוכה וכרבע מהחולים מתסחיף ריאתי בסיכון נמוך. גם לממצא האחרון חשיבות רבה מבחינת ניהול והגישה לתסחיף ריאתי, מאחר שכיום מקובל כי רבים מהחולים המציגים את עצמם עם תסחיף ריאתי בסיכון נמוך יכולים להשתחרר מוקדם (תוך 24 שעות) או אף ישירות מחדר המיון להמשך השגחה אמבולטורית לאחר ריבוד סיכונים קל ומהיר, דבר שגם לו משמעות חשובה על הנטל האשפוזי מחד ועל ההתארגנות המערך האמבולטורי למעקב אחרי חולים אלה.

תמותה בחולים עם תסחיף ריאתי

שיעור התמותה בקרב כלל החולים שנכללו בסקר עמד על 10% באשפוז, 21% במעקב של שלושה חודשים ו-31% במעקב של שנה. על מנת לחדד את מלוא החומרה של תסחיף ריאתי בהשוואה לאוטם שריר הלב עם הרמות מקטע STי(STEMI), הנחשב למחלה ממיתה הן בספרות המדעית והן בדעת הקהל וזוכה לכן למודעות גבוה ציבורית ורפואית, שיעורי התמותה בקרב חולי תסחיף ריאתי הם גבוהים פי שלושה במהלך האשפוז (10% לעומת 3% בחולי STEMI לפי סקר אקסיס 2021) ובמהלך קצר מועד (21% לעומת 5% במעקב של 30 ימים לאחר STEMI).

יתרה מזאת (כפי שניתן לראות באיור מס' 4), בקרב חולים בסיכון גבוה התמותה מאמירה עד 36% במהלך האשפוז, 50% במעקב של שלושה חדשים ומגיעה ל-57% במעקב של שנה. נתונים אלה מעידים על חומרת המחלה שבה אנו עוסקים, התואמים את המוכר בספרות ומצוטט בקווים המנחים לטיפול בתסחיף ריאתי כבסיס להתוויות בגישה ובטיפול בתסחיף ריאתי.

איור 4. צילום: שיבא

התערבויות פולשניות בחולי תסחיף ריאתי אקוטי

כפי שעולה מהסקר שבוצע כאמור בשנים האחרונות, אכן חולים עם תסחיף ריאתי בסיכון גבוה או בינוני-גבוה, מעבר לפרוגנוזה הקשה כפי שעולה משיעורי התמותה הגבוהים מהווים אתגר טיפולי מבחינת ההתערבויות שנדרשו (איור מס' 5). יותר מ-60% מהחולים נדרשו לתמיכה המודינמית, כמחציתם הונשמו וכ-40% טופלו בטיפול לרפרפוזיה, בין אם על ידי טיפול תרומבוליטי (כ-30%) ובין אם על ידי תרומבקטומי כירורגי (10%).

איור 5. צילום שיבא

הטיפול התרופתי בתסחיף ריאתי

עמוד השדרה בטיפול בתסחיף ריאתי הינו טיפול נוגד קרישה. בשנים האחרונות הטיפול הפומי בנוגדי קרישה חדשים (NOAC`s) תפס בהדרגה את מקומו של הטיפול בהפרין קטן משקל מולקולרי (LMWH) דוגמת קלקסאן וטיפול בקומדין, וזאת הודות למחקרים שהראו יעילות דומה של ה-NOAC`s תוך הפחתה משמעותית של הסיבוכים הדימומיים.

יש לציין, כי ה-NOAC`s נמצאו יעילים כטיפולים בהפרין או בקלקסאן גם בשלבים האקוטיים ביותר של טיפול בתסחיף ריאתי וכן במקרים של תסחיף ריאתי בסיכון בינוני-גבוה. יתרה מזאת, בעקבות מחקרים דוגמת מחקר ה-AMPLIFY-EXT ומחקר ה-Einstein Choice, שהראו את התועלת בטיפול ממושך ב-NOAC`s במינון מופחת במניעת אירועים תרומבוטיים חוזרים, ההמלצה כיום הינה טיפול מתמשך ב-NOAC`s במרבית המקרים של תסחיף ריאתי.

שינויים אלה קיבלו משנה תוקף כהמלצה (Class I) בקווים המנחים לטיפול בתסחיף ריאתי שפורסמו ב-2019. סקר ה-PE ב"שיבא" מדגים שינויים אלה בטיפול בחולי ה-PE ב"שיבא", הן במהלך האשפוז ואף יותר מכך במהלך שנת המעקב ובכך מעיד על יישום ההמלצות החדשניות ביותר.

בעת השחרור מהמרכז הרפואי, 97% מהחולים טופלו בטיפול נוגד קרישה, מתוכם מעל 40% ב-NOAC`s, אם כי עדיין 45% ב-LMWH. במעקב של שלושה חדשים עדיין 96% מהחולים טופלו בנוגדי קרישה כש-60% טופלו ב-NOAC`s ובשנה 86% טופלו בנוגדי קרישה, מתוכם מעל 70% ב-NOAC`s כביטוי לאופק המשתנה בטיפול ארוך הטווח המקובל היום לאחר תסחיף ריאתי (איור מס' 6).

איור 6. צילום: שיבא

אירועים תרומבוטיים חוזרים

אחת הבעיות שחשיבותן בטיפול בתסחיף ריאתי מוכרת יותר ויותר בספרות של העשור האחרון היא העובדה שחולים שלקו באירוע תרומבוטי ורידי ותסחיף ריאתי, בתוך כך נוטים לאירועים תרומבוטיים חוזרים ולמעשה מדובר בנטייה ומחלה כרונית.

על פי הספרות המקובלת, במעקב של חולים לאחר תסחיף ריאתי, שיעור האירועים התרומבוטיים החוזרים לאחר הפסקת טיפול בנוגדי קרישה מגיע ל-15% בשנה הראשונה ול-30% במעקב של עשר שנים. נתונים אלה היוו את הבסיס לעבודות שבחנו טיפול ארוך שנים בנוגדי קרישה לאחר תסחיף ריאתי ומהווים את הבסיס להמלצה הנוכחית למתן ממושך (indecently) של נוגדי קרישה פומיים בחולים שאינם בסיכון דימומי גבוה.

בסקר בחולי "שיבא", שכאמור רובם טופלו בהתאם למקובל היום בנוגדי קרישה, שיעור האירועים התרומבוטיים החוזרים עמד לאחר השחרור על 3.7% בשלושה חודשים ו-7.5% בלבד בתום שנה - בהחלט תוצאים המעידים על הכלה והפנמה של תפישת הטיפול העכשווית ביותר.

סיכום

כפי שמוכר בספרות ומודגם לראשונה בישראל בסקר פרוספקטיבי רחב היקף שבוצע ב"שיבא" ותוצאותיו מתפרסמות כאן לראשונה, תסחיף ריאתי הינו אירוע שכיח, הקשור בתמותה קצרת וארוכת מועד גבוהה והטיפול המיטבי בו מחייב אבחון מוקדם, ריכוז ידע וניסיון בתחום ההדמיה הקרדיווסקולרית, אבחון מוקדם וטיפולים מתקדמים.

בשנים האחרונות אנו פועלים ב"שיבא" לפי פרוטוקול מוסדי מובנה המסייע בזיהוי מוקדם ואבחון מהיר של מקרי ה-PE, כולל הפעלת תכנות בינה מלאכותית המסייעות באבחון של מקרי PE על פי בדיקות ההדמיה, מפעילים צוות תגובה מולטידיסיפלינרי לטיפול מהיר ויעיל במקרים הקשים (PERT) ומרכזים את הטיפול במקרים הקשים (בסיכון גבוה ובינוני-גבוה) בצורה ריכוזית במערך הלב, תוך יצירת מרכז ידע ומחקר המסייע בטיפול בכלל חולי ה-PE בכלל מחלקות המרכז הרפואי.

בנוסף, בשנים האחרונות חולי ה-PE בסיכון גבוה או בינוני-גבוה רבים ב"שיבא" מטופלים באמצעות אמצעים פולשניים חדישים המאפשרים רפרפוזיה של החסימה התרומבוטית באמצעים המשלבים הזלפה מקומית של תכשירים תרומבוליטיים, תוך ערעור הקרישים באמצעות סונר (קטטר EKOS), דבר המאפשר רפרפוזיה מהירה ויעיל בסיכון דימומי מופחת, בהשוואה לדרך המסורתית של טיפול תרומבוליטי סיסטמי.

הכותב הוא מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב וסגן מנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי שיבא

נושאים קשורים:  פרופ' שלמה מטצקי,  תסחיךף ריאתי,  חדשות,  מגזין,  בית החולים שיבא
תגובות

שלמה- עבודה חשובה ומעניית מאד. כל הכבוד!
איפה תפורסם?