הנחיות מעודכנות לטיפול בפקקת ורידית בילדים מאושפזים

האיגוד האמריקאי להמטולוגיה והאיגוד הבינלאומי לפקקת והמוסטזיס - International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) - פרסמו הנחיות מעודכנות לטיפול בפקקת ורידית (VTE) בילדים מאושפזים.

מאז פרסום ההנחיות הקודמות בשנת 2018, חל גידול של פי עשרה במספר הילדים שהיו מעורבים במחקרי טיפול VTE. ההנחיות, שפורסמו בכתב העת Blood Advances בשבוע שעבר, מכילות עדכונים משמעותיים המבוססים על מחקרים חדשים שנערכו בשש השנים האחרונות.

כיום ידוע שהשכיחות של פקקת ורידית בילדים נתונה לשינוי דרמטי בהתאם לסטטוס הרפואי: בעוד שבאוכלוסיה הכללית השכיחות נמוכה (0.07-0.14 ל-10,000 ילדים), בילדים מאושפזים היא גבוהה פי 100-1000 ומגיעה עד 106 ל-10,000 אשפוזים. הגורם המעורר העיקרי לפקקת בילדים - 80%-85% מהמקרים - קשור לקטטרים ורידיים מרכזיים.

אחד השינויים הבולטים ביותר נוגע לגישה כלפי פקקת שהתגלתה בבדיקות הדמיה ללא תסמינים קליניים. בעוד שבעבר היתה נטייה לטפל בכל פקקת שהתגלתה, כיום ההנחיות ממליצות על גישה פרטנית יותר. המחקרים החדשים מראים שבמהלך הטבעי של פקקת א-תסמינית יש סיכון נמוך יותר לסיבוכים, במיוחד באוכלוסיות מסוימות של ילדים. פאנל המומחים ממליץ כי אם התגלתה פקקת א-תסמינית, ההחלטה אם לטפל צריכה להיות מותאמת אישית.

לגבי משך הטיפול, במקום הגישה הקודמת של שלושה חודשי טיפול סטנדרטיים, ההנחיות החדשות מציעות גמישות רבה יותר. עבור ילדים עם פקקת שנגרמה על ידי גורם זמני (למשל קטטר), ייתכן ששישה שבועות של טיפול יספיקו, בתנאים מסוימים שכוללים היעדר אמבוליה ריאתית, אי-נוכחות של נוגדנים אנטי-פוספוליפידיים ועוד.

אחד השינויים הדרמטיים הוא ההמלצה על שימוש בנוגדי קרישה פומיים ישירים (DOACs) - ריברוקסבן ודביגטרן - כטיפול מועדף על פני נוגדי הקרישה המסורתיים. בניגוד לטיפול כיום, המצריך זריקות יומיות ומעקב מעבדה קבוע, התרופות החדשות ניתנות בפה ואינן דורשות מעקב שגרתי. המחקרים הראו שהתרופות החדשות יעילות יותר במניעת הישנות הפקקת ובזמן קצר יותר מביאות לפתרון הפקקת, עם פרופיל בטיחות טוב ואפילו פחות דימומים מרכזיים. אפיקסבן ואדוקסבן לא נכללו בהנחיות כיוון שעדיין לא פורסמו נתוני מחקרים קליניים של שלב 3 לגבי השימוש בתרופות אלו לטיפול ב-VTE בילדים.

עבור פקקת ורידית מוחית, ההנחיות ממליצות על טיפול אנטי קרישתי גם במקרים של דימום שנגרם כתוצאה מגודש ורידי, בניגוד לחשש הקודם מהחמרת הדימום. המחקרים מראים ירידה במוגלות ושיפור בתוצאות הנוירולוגיות.

לגבי פקקת בעלייה ימנית, על פי ההנחיות נדרשת הערכה פרטנית של יחס סיכון-תועלת. פקקות עם מאפיינים בסיכון גבוה (גודל גדול, ניידות, חסימת זרימה) מצדיקות טיפול, בעוד שפקקות קטנות ללא תסמינים יכולות להיות במעקב בלבד.

לגבי renal vein thrombosis in neonates נכתב כי הבחירה בין נוגדי קרישה לתרומבוליזיס תלויה בחומרת המצב. עבור פקקת דו צדדית המסכנת חיים, יש לשקול תרומבוליזיס למרות הסיכונים, בעוד שבפקקת חד צדדית יש לטפל בנוגדי קרישה בלבד.

בנוסף יש במסמך הנחיות מפורטות לניטור הטיפולים השונים, כולל המלצות לתדירות בדיקות מעבדה, התאמות מינונים ואופן הטיפול בדימומים או פרוצדורות.

הכותבים מדגישים כי ילדים עם מחלות כליות או מחלות כבד חמורות, פגים או ילדים עם תסמונת מעי קצר אינם מתאימים לטיפול בנוגדי קרישה חדשים ומצריכים טיפול מותאם אישית.