פסיקה תקדימית: אין להציג נימוקי פסילה חדשים לתביעות של מבוטחים באמצעות חוות דעת רפואית

שופטת בית משפט השלום בתל-אביב יעל הניג הורתה למחוק חלקים מחוות דעת רפואית שתמכו בנימוקים שחברת הביטוח לא העלתה בעת שדחתה את תביעתו של מבוטח לפיצויים בהתאם לפוליסת הביטוח שלו.

ההחלטה התקבלה בתביעה של מבוטח נגד חברת "הפניקס" באמצעות עו"ד דוד פייל, לאחר שחברת הביטוח סירבה להכיר בו כנפגע אירוע לב, לטענתה מפני שלא עמד באחד משלושה תנאים מקדימים המגדירים, על פי הפוליסה, מהו אירוע לב בר-פיצוי. בכתב ההגנה שלה לא הרחיבה "הפניקס" את נימוקי הדחייה שסיפקה במכתב הדחייה הראשון ששלחה למבוטח, אך במהלך המשפט ביקשה להציג חוות דעת רפואית, ולפיה האירוע שעבר המבוטח כלל לא עומד גם בתנאי מקדים נוסף, מעבר למה שנטען בנימוקי הדחייה הראשונים של "הפניקס".

על פי הוראות המפקח על הביטוח, חברת ביטוח אינה יכולה להרחיב נימוקים לדחיית בקשה של מבוטח להפעלת הפוליסה, מעבר לנימוקים שסיפקה למבוטח במכתב הדחייה הראשון שנשלח אליו. עו"ד פייל ביקש מבית המשפט למחוק מחוות הדעת הרפואית התייחסויות לנימוקי הדחייה החדשים, בטענה שאסור שהדיון בתביעתו של המבוטח יכלול התייחסויות שלא צוינו בידי חברת הביטוח מלכתחילה.

השופטת יעל הניג קיבלה את הבקשה וקבעה בהחלטה תקדימית, כי קטעים בחוות הדעת הרפואית המעלים נימוקים חדשים לדחייה, יימחקו. בית המשפט לא ידון בהם וגם לא יהיה חשוף אליהם.

הפרשה עוסקת באדם שרכש מחברת הביטוח "הפניקס" פוליסה המבטיחה פיצוי כספי במקרה של מחלה קשה. הוא לקה באירוע לב קשה, הובהל לבית חולים וחייו ניצלו תודות לטיפול רפואי מסור, נכתב במסמכים שהגיש לבית המשפט. כשהחלים פנה לחברת הביטוח לקבלת פיצוי בסך רבע מיליון שקל בהתאם לפוליסה. אלא שתביעתו נדחתה בנימוק שאמנם חייו ניצלו והרופאים הכירו בו כמי שעבר התקף לב, אך האירוע שאותו עבר כלל לא נחשב מבחינה ביטוחית כאירוע לב בר-פיצוי. במכתב הדחייה הועלו שלושה מרכיבים המגדירים מבחינה ביטוחית אירוע לב המצדיק פיצויים על פי הפוליסה: כאבי חזה אופייניים, הימצאות גלי q בבדיקות א.ק.ג. שאותן עבר המבוטח בבית החולים עם הגעתו, והימצאות אנזימים בדם מעל לערכי התקן המעידים על נזק בלתי הפיך ללב.

בכתב ההגנה שהוגש לבית המשפט, חזרה "הפניקס" על הסיבות לדחייה כפי שצוינו בכתב הדחייה הראשוני שלה, אולם בחוות הדעת שצירפה לכתב ההגנה, העלה מומחה רפואי מטעמה נימוק דחייה חדש וטען שהמבוטח לא עמד בתנאי השני להתקף לב על פי הפוליסה (גלי q), ולא רק בתנאי השלישי (אנזימים).

עו"ד פייל ציין כי בשנת 1998 אסר המפקח על הביטוח על חברות הביטוח להרחיב בנימוקי הדחייה לתביעות מבוטחים שהוגשו נגדן מעבר לנימוקים שציינו בכתב הדחייה הראשון. הסיבה: חובת הגילוי וחובת תום הלב של חברות הביטוח כלפי מבוטחיהן. עו"ד פייל טען שחובה זו חלה גם על חוות דעת רפואיות שחברות הביטוח מציגות בבתי משפט לצורך דיון בחבותן. השופטת הניג קיבלה את הטיעון וקבעה בהחלטה תקדימית כי על חברת הביטוח נאסר להעלות טענות חדשות לא רק בכתבי ההגנה, אלא גם בחוות הדעת המקצועיות שמוגשות מטעמה לבית המשפט, לרבות חוות דעת רפואית.

להחלטת בית המשפט